【指南與共識】斑貼試驗臨床應用專家共識

中國醫師協會皮膚性病學分會過敏與臨床免疫專業委員會

執筆者單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院皮膚科、北京友誼醫院過敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）；中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病醫院（顧恒）

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.004

《中華皮膚科雜志》，2015，48（1）：8-10

近年來斑貼試驗有了很多進展，限于篇幅，本共識不包括：①使用光變應原在可疑光變態反應患者進行的光斑貼試驗；②使用藥物對可疑藥物變態反應患者進行的藥物斑貼試驗；③使用大分子變應原在特應性體質者進行的特應性斑貼試驗。

      將小量接觸性變應原直接接觸皮膚一段時間后，觀察是否在局部誘發一個輕度的接觸性皮炎，從而判斷患者是否對所測試的變應原接觸過敏。主要用于遲發型變態反應（Ⅳ型變態反應）的病因診斷，確定引起遲發型接觸性變態反應的變應原［1］。

      斑貼試驗屬于皮膚激發試驗，如果測試的變應原對皮膚有刺激，同樣可以誘發出刺激性皮炎，因此，斑貼試驗應該盡可能避免刺激性反應。首先，盡量選擇市場銷售成熟的變應原進行測試。對于患者自己帶來的物質必須熟悉其理化性質，已知有刺激性的物質，如，酸、堿、鹽及腐蝕性物質不要直接進行測試［2］。其次，即使是市場上銷售的變應原，由于測試時間及皮膚狀態等因素的影響也會出現刺激性反應。比如，夏季高溫、潮濕的環境、多汗、皮膚柔嫩者或者是特應性皮炎患者容易出現刺激性反應，必須注意與真正的過敏反應相鑒別。同樣，由于斑貼試驗是皮膚激發試驗，可以引起如接觸性蕁麻疹甚至全身嚴重過敏反應的速發型接觸性反應，有此類病史的患者不要使用可能引起速發型變態反應的變應原進行斑貼試驗［3］。

      1. 適應證：斑貼試驗適合于臨床上所有懷疑存在接觸變應原引起的接觸性過敏的檢測，包括［4］：①變應性接觸性皮炎，皮炎濕疹患者有明確接觸史提示可能是變應性接觸性皮炎的患者；②特應性皮炎患者；③各類濕疹皮炎尤其是脂溢性皮炎、淤積性皮炎等有急性發作史者；④接觸性皮炎綜合征（系統性接觸性皮炎）：表現為手足無規律的水皰性濕疹、狒狒綜合征樣發疹或泛發性濕疹［5］；⑤雖無明確接觸史，但發生在特殊部位的皮炎，如，手部、面部、頸部等暴露部位的皮炎濕疹；⑥淤積性皮炎、慢性濕疹及其他慢性復發性皮膚病懷疑有繼發性外用藥物接觸過敏時；⑦需要鑒別變應性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎時；⑧藥物性皮炎、食物過敏等懷疑是遲發型變態反應引起時（此時應該分別實施藥物性斑貼試驗及特應性斑貼試驗）。

      2. 禁忌證：①已知對測試的變應原過敏，比如，已知對對苯二胺過敏的染發皮炎患者不應再測試對苯二胺；青霉素皮試陽性的患者不應測試青霉素；②由于對妊娠和哺乳的影響不明確，孕婦和哺乳期婦女不能進行斑貼試驗；③有速發型接觸性反應，如，接觸性蕁麻疹，尤其是全身嚴重過敏反應（過敏癥）的患者不能進行可疑變應原斑貼試驗；④已知對皮膚有毒、有害、有明顯刺激性的物質，如，酸、堿、鹽、腐蝕性化學物質等不能直接進行斑貼試驗；⑤對無行為控制能力的患者或不能保證斑貼試驗條件的患者不能實施斑貼試驗。

      斑貼試驗測試的變應原除了特應性斑貼試驗中所用的是大分子物質外，多數是小分子化學物質，廣泛存在于我們的生產和生活環境中，如，衣物、首飾、居家用品、洗浴用品、生產材料、勞動工具、化妝品、藥品、食品及添加劑等中。目前，國際上已經確定了4 000多種變應原［6］。斑貼試驗應根據患者的病史、尤其是接觸史、體檢、臨床特點、環境及職業暴露等因素選擇相應的變應原系列進行測試。過敏原檢測的種類越多，針對性越強，檢測結果越好。

      除了作市售變應原斑貼試驗外，必要時，還需要對患者自帶的直接接觸物品進行試驗。比如，化妝品、食物、衣物等，方法詳見有關文獻［7］。注意：有機溶劑、汽油、肥皂或洗滌劑等有刺激性的物質不宜直接進行斑貼試驗［7］。

      斑貼試驗的測試系統分為分離系統及直接用系統兩類。分離系統由斑試器和變應原組成。惰性材料的斑試器有助于減少斑試器對變應原理化性質的影響；方形的斑試器有助于區別刺激性反應，當反應呈邊界清楚的明顯方形時多提示為刺激性反應。直接用系統將斑試器及變應原一體化，變應原直接包被于一種聚酯薄膜上，并黏附于膠帶上，外敷遮蓋層保護。測試時，只需把遮蓋層揭掉，直接敷貼即可。

      操作步驟：先將變應原從注射器或小瓶內擠出，置于斑試器內。液體變應原則需預先在斑試器內放置濾紙片，然后滴加變應原。所加量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。變應原加好后將斑試器敷貼于受試者皮膚上，用標記筆作好標記。敷貼48 h［8］。測試部位首選上背部，以上背部脊柱兩側部位最佳，也可以選上臂外側。下背部和前臂屈側皮膚由于吸收能力差，易致假陰性，不宜進行斑貼試驗［8］。試驗應在完好的皮膚上進行。局部皮膚有創傷、炎癥或其他皮膚病時不宜進行斑貼試驗。

      1． 判讀時間：敷貼48 h后除去測試物，0.5 h后進行第 1 次判讀。在去除受試物后72 ~ 96 h進行第2次判讀。綜合2次結果判斷最后結果。如果只能判讀1次，可以讓患者在敷貼48 h后自行去除測試物，24 h后就診判讀結果。此方法雖然較為方便，但是不能觀察某些反應隨時間的變化，鑒別刺激性反應。刺激性反應多在去除變應原后呈快速消退的趨勢，而變態反應多在敷貼后2 ~ 4 d加重，然后逐漸消退。超過6 d出現的陽性反應為延遲性反應。如果在敷貼后7 d再觀察1次，可以多發現10%的陽性反應。有些變應原，如，新霉素、糖皮質激素容易引起延遲性反應，因此，應在試驗的第7天再次判讀［9］。

      2． 判讀標準：根據國際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，斑貼試驗結果判讀標準見表1［10］。

      3. 刺激反應與變態反應的鑒別：判讀時必須注意鑒別刺激反應。變態反應一般為可觸及的（隆起性）紅斑，重者可以有水皰或大皰，邊界不清。皮疹可以擴展至斑試器外，甚至沿淋巴管擴展呈細紅線狀，瘙癢明顯。皮疹在去除測試物以后仍然可能加重，然后逐漸消退，持續數天。刺激性反應可以與變態反應表現完全相同。特征性的反應包括：①表皮起皺，出現皺紋紙樣外觀；②干燥、脫屑；③孤立散在的丘疹；④色素性紫癜樣改變；⑤邊界非常清楚的紅斑，比如使用方形斑試器時紅斑呈邊界清楚的方形，而過敏反應多呈圓形，可以擴展至斑試器外；⑥膿皰；⑦壞死或潰瘍；⑧少見瘙癢, 可有痛感及燒灼感；⑨皮疹在去除測試物后一般不會繼續加重，至第4天多消退［11］。

      1. 在皮炎急性期不宜作斑貼試驗，以免發生泛發性皮炎；清潔測試區皮膚；變應原與皮膚敷貼緊密。

      2. 停用可能影響試驗的藥物：①糖皮質激素：無論口服或在斑貼試驗部位外用均可導致假陰性結果；一般系統用藥應停藥2周以上，外用停用1周以上。由于糖皮質激素種類多，作用持續時間差異較大，故停用時間還應根據具體藥物靈活掌握；②抗組胺藥：對本試驗的影響尚有爭議，我國有研究顯示，每天口服10 mg氯雷他定不影響斑貼試驗結果，提示測試時不必停藥［12］；但多數學者依然建議停藥3 d以上；③免疫抑制劑：系統用藥及局部外用可抑制本反應，建議系統用藥停藥2周以上，外用藥則停用1周以上；④中藥及中藥提取物：具有免疫抑制作用的中藥及中藥提取物如雷公藤制劑較多，建議系統用藥停用2周以上，外用停用1周以上。

      3. 紫外線光療、日光或其他放射線照射均可抑制本反應，故紫外線光療、放療及曝曬后4周內不宜作斑貼試驗。

      4. 注意測試期間不要清洗、搔抓敷貼部位，勿作劇烈運動，減少出汗，減少日光照射等。如果斑貼試驗處皮膚反應強烈尤其是有疼痛或燒灼感，要及時去除斑試物。

      5. 斑貼試驗結果判讀應由經過專門訓練的醫師進行，并負責患者的進一步指導。

      斑貼試驗較為安全，少見并發癥包括：①接觸性致敏：指在斑貼試驗陰性結果后10 ～ 20 d，在試驗部位出現陽性反應，此時重復斑貼試驗往往陽性；②暴發性反應：指斑貼試驗過程中原有皮膚病復發或加重；③其他：使用患者自帶物測試時，測試物選擇及配制不當試驗部位可能出現膿皰、潰瘍、壞死、色素沉著或色素減退、瘢痕、肉芽腫及繼發感染等。使用標準變應原，嚴格按照規范操作可以減少并發癥。

      試驗結果的合理解釋是斑貼試驗的關鍵。陰性結果只說明患者當前對所測變應原無接觸過敏。由于目前用于檢測的變應原數量有限，全陰性結果尚不能完全排除變應性接觸性皮炎；出現陽性結果可能是現有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，而與患者的現有皮膚病無關。因此，確定陽性變應原與現有皮膚病的關系非常重要。但是，無論陽性變應原是否為現有皮膚病的原因，都應該指導患者在今后生活中盡量避免接觸含有陽性變應原的物質。

      主要執筆者   李鄰峰、顧恒