過(guò)敏原特異性免疫治療的療程和適應癥

2018-04-26

一、過(guò)敏原特異性免疫治療的療程

過(guò)敏原特異性免疫治療是指皮下或舌下給予過(guò)敏原疫苗,并逐漸增加劑量至最佳劑量,并維持該劑量鞏固治療一定時(shí)期,直至癥狀減輕。其療程包括起始期(劑量遞增階段)和維持期,起始期是由低劑量開(kāi)始的,一般每星期一次或兩次,每次間隔至少兩天,逐漸增加過(guò)敏原的治療劑量以達到維持劑量的目的。維持劑量是免疫治療的有效劑量,維持期為維持該劑量治療一段時(shí)期。過(guò)敏原疫苗的累積劑量也與治療療效相關(guān)。脫敏治療的主要危險因素是全身過(guò)敏反應,而哮喘是重要的危險因素。因此,WHO在對過(guò)敏原特異性免疫治療的指導手冊中強調,必須在具有急癥搶救措施的診所,并由具有豐富專(zhuān)業(yè)知識的醫生實(shí)施免疫治療,才能及時(shí)識別早期過(guò)敏特征,并采取緊急治療,而減低特異性免疫治療的風(fēng)險。

起始期劑量必須謹慎選擇,太低或抬高都不利于免疫治療,太低則延緩治療進(jìn)程,而抬高則有誘發(fā)過(guò)敏性副反應的危險。一般采用維持劑量為1:1000或1:10000的稀釋濃度作為起始劑量,或采用皮試方法,以維持劑量的高度稀釋液進(jìn)行皮內注射,產(chǎn)生風(fēng)團直徑小于10mm的稀釋液就可用于作為起始量。

維持劑量是對于多數患者有效而不引起副反應的過(guò)敏原濃度,一般采用標準化疫苗的生物活性單位或重要過(guò)敏原含量來(lái)表示。維持劑量根據患者可耐受的最大劑量而定。根據WHO的指導文件,對于屋尖螨、貓毛發(fā)皮、豚草花粉和膜翅目昆蟲(chóng)毒液,主要致敏蛋白5~20μg的劑量是最佳維持劑量。大多數有過(guò)敏性疾病的患者對耐受此劑量沒(méi)有困難。但有些個(gè)體也可在遞增階段出現反應,如出現局部或全身過(guò)敏反應而不能達到維持劑量,就只能采用最大耐受劑量作為維持劑量。各種疫苗的推薦維持劑量見(jiàn)表47-2,但還應根據臨床具體情況進(jìn)行評估和調整。

       表42-7  各種疫苗的推薦維治療劑量(Incorvaia et al. 2006)

過(guò)敏原種類(lèi)             主要過(guò)敏原               維持劑量/μg

 草花粉                   Ph1 p5                           25~41

                                Ph1 p5                           13~20

 豚草花粉               Amb a 1                         10~47

 樺樹(shù)花粉               Bet v 1                           12

 墻草花粉               Par j 1                            6.2

 屋尖螨                   Der p 1                          5~11.5

 貓毛                       Fel d 1                           13~15       

 蜂毒                       PLA                              100


維持劑量可含有一種或幾種過(guò)敏原,具體情況取決于患者的臨床癥狀和IgE診斷結果。另外,混合過(guò)敏原的稀釋效應(即各過(guò)敏原疫苗的總濃度下降)也要給予仔細考慮。

在治療起始期,要先將維持劑量進(jìn)行系列梯度稀釋?zhuān)♂尡稊狄话銥?0倍,起始期可有3或4種維持劑量的稀釋液。起始期每種濃度的體積增加梯度一般0.05~0.1mL,梯度的大小取決于患者的敏感度;梯度的大小取決于患者的敏感度;開(kāi)始新的濃度時(shí),第一次注射劑量一般與舊濃度的最高劑量相同,體積一般從0.05mL開(kāi)始,先到0.1mL,再遞增為0.5~1.0mL,可降低發(fā)生全身反應的危險。為降低發(fā)生全身性反應的危險,在進(jìn)行免疫治療時(shí)嚴格監視患者每一次治療后出現的全身和局部反應,尤其是對于注射時(shí)間間隔改變和癥狀加重的患者,根據情況進(jìn)行劑量調整是很有必要的。

有一些新的免疫治療形式,如沖擊療法,可縮短起始期,快速到達維持期。沖擊療法是在短時(shí)間內給予逐漸提高劑量的過(guò)敏原,直至達到最佳劑量的方法。其治療間隔可由15或30min到24h。皮試強陽(yáng)性的患者對此方法可出現各種不同程度的全身反應,因此,醫生一般在治療前先給予患者抗組織胺藥物,以減少全身反應的發(fā)生。

免疫治療的療程一般為3~5年,維持期每次注射間隔一般為2~4周,甚至為6周一般。需要每6-12個(gè)月監測患者的癥狀和所用藥物及出現的副反應。維持期治療1年以后就可出現癥狀改善或用藥減少,如在治療期不能避免接觸高致敏性物質(zhì),或治療使用的過(guò)敏原無(wú)臨床相關(guān)性,就可能無(wú)癥狀改善或用藥減少,可考慮終止治療或進(jìn)行調整。維持期治療3~5年后可考慮終止治療。有研究表明對于草花粉過(guò)敏免疫治療3~5年終止的患者與治療3-4年的患者,癥狀和用藥都無(wú)明顯差別,其機制可能與耐受的誘導有關(guān)。

二、特異性免疫治療過(guò)敏原的選擇 醫務(wù)工作者可在對當地和區域性過(guò)敏原了解的基礎上,結合特異性IgE抗體檢測結果和相關(guān)病史,判斷用于免疫治療的臨床相關(guān)過(guò)敏原。遺漏或增加過(guò)敏原的種類(lèi)都不利于免疫治療。

是否為與臨床相關(guān)的氣傳過(guò)敏原取決于以下幾個(gè)關(guān)鍵特征:①其過(guò)敏原性;②它的空氣動(dòng)力學(xué)特征;③是否有足夠是數量被檢測到;④是否有足夠的浮力支持長(cháng)途傳播;⑤植物花粉在該地區是否廣泛和大量存在。最近對米蘭地區(僅有短豚草)豚草過(guò)敏患者皮下注射免疫治療研究顯示,進(jìn)行巨豚草免疫治療的患者50%效果不佳,而選用短豚草花粉治療顯示效果良好,因此不能根據過(guò)敏原種類(lèi)的強交叉反應性而選用一種過(guò)敏原來(lái)進(jìn)行,應該根據地區特有的種類(lèi)進(jìn)行診斷和治療(Aserotonin兒童阿拉2005)。另外,患者接觸環(huán)境過(guò)敏原的病史,即是否在增加接觸過(guò)敏原期出現相應癥狀對選擇過(guò)敏原也很重要。

目前很多過(guò)敏原診斷試劑盒的問(wèn)世為檢測過(guò)敏原的存在提供了幫助?,F有對IgE抗體的檢測一般有體外檢測法?;加衅つw劃痕癥或過(guò)敏性皮炎的患者則適于進(jìn)行特異性IgE的體外實(shí)驗,但一般來(lái)說(shuō)體內檢測方法可信度更高,正確操作的經(jīng)皮實(shí)驗(點(diǎn)刺或皮內注射)具有極強的可重復性。主要的皮試方法有點(diǎn)刺法和皮內注射法,一般可用點(diǎn)刺法檢測出80%的陽(yáng)性患者,而高濃度過(guò)敏原試劑皮內注射易產(chǎn)生假陽(yáng)性結果。運用標準化過(guò)敏原可極大地增強皮試結果的一致性。少數情況下,高敏患者皮試時(shí)可能發(fā)生全身反應。對照試驗證實(shí),結合皮試結果和臨床病史選擇過(guò)敏原本進(jìn)行治療使有效的。如果同時(shí)進(jìn)行體外和體內試驗的話(huà),皮試陰性而IgE陽(yáng)性因慎重考慮進(jìn)行免疫治療(van der Zee et al. 1988)。

三、過(guò)敏原特異性免疫治療一般適應癥 如患者特異性IgE水平明顯增高,并具有典型的臨床癥狀,那可以考慮脫敏治療。吸入性過(guò)敏原和毒液脫敏治療有絕對適應癥和相對是禁忌癥。是否進(jìn)行免疫治療必須取決于癥狀可由藥物或避免過(guò)敏原所減輕的程度、用于控制癥狀的藥物治療的類(lèi)型和劑量、藥物治療出現的副反應。每個(gè)患者都必須慎重考慮利益和風(fēng)險比?;颊弑仨氃谏裰呛腕w能上能方便地進(jìn)行交流,而無(wú)不順應史。如果患者不能與醫生進(jìn)行交流,就難于像醫生描述癥狀和體征,尤其是可能預示系統反應的早期癥狀。

過(guò)敏性鼻炎患者的過(guò)敏原免疫治療適應證是:接觸吸入性過(guò)敏原后出現過(guò)敏性癥狀,且不能避免接觸過(guò)敏原。具有特異性IgE抗體,并具備以下條件之一者:因癥狀而影響睡眠或上學(xué)、工作或多次門(mén)診和急診史;對藥物治療或過(guò)敏原避免效果不好;藥物治療出現很大副反應,難于耐受;不想進(jìn)行長(cháng)期藥物治療和想減少藥物治療花費;花粉季節延長(cháng)或多種花粉過(guò)敏的患者要暴露于隨后幾個(gè)花粉季節時(shí);過(guò)敏性鼻炎伴隨有過(guò)敏性哮喘;兒童患有鼻炎可預防其發(fā)展為哮喘。

過(guò)敏性哮喘患者的過(guò)敏原免疫治療適應證是:接觸吸入性過(guò)敏原后出現過(guò)敏性哮喘癥狀,且不能避免接觸過(guò)敏原。具有特異性IgE抗體,并具備以下條件之一者:因癥狀而不能睡眠,或嚴重影響上學(xué)或工作,或多次門(mén)診和急診;全年大部分時(shí)間或常年患有過(guò)敏性哮喘癥狀;對藥物治療或過(guò)敏原避免效果不好;藥物治療出現很大副反應,難以接受;不希望接受長(cháng)期藥物治療和希望減少藥物治療花費。藥物難以控制癥狀的過(guò)敏性哮喘者,第一秒用來(lái)呼氣容積(FEV1)大于預計值的70%時(shí),哮喘穩定期,適于進(jìn)行免疫治療,但必須注意哮喘患者穿線(xiàn)全身性過(guò)敏反應的危險。

四、蜂毒和吸入性過(guò)敏原的絕對適應證 蜂毒脫敏治療的絕對適應證:嚴重過(guò)敏性全身反應的病史(呼吸癥狀、心血管癥狀,或兩者都有)和陽(yáng)性的診斷試驗(皮膚試驗、血清特異性IgE,或兩者都有)。在美國,超過(guò)16周歲、過(guò)敏癥狀僅限于皮膚的患者也建議進(jìn)行過(guò)敏原免疫治療。而年齡低于16周歲、過(guò)敏癥狀僅限于皮膚的患者不需要進(jìn)行。對火蟻(Solenopsis sp.)有過(guò)敏史,皮試或IgE抗體陽(yáng)性的患者應進(jìn)行免疫治療。

其他吸入性過(guò)敏原免疫治療的適應證包括:嚴重季節性或常年性IgE依賴(lài)性鼻結膜炎或接觸過(guò)敏原后出現哮喘癥狀,避免過(guò)敏原和藥物治療不足以控制癥狀或需要大量藥物治療;對螨過(guò)敏的患者,如果接觸屋尖螨過(guò)敏原時(shí)有顯著(zhù)的鼻炎或哮喘癥狀;對動(dòng)物皮毛過(guò)敏,無(wú)法避免接觸該過(guò)敏原;對真菌過(guò)敏,速發(fā)性過(guò)敏試驗結果陽(yáng)性并且接觸相關(guān)霉菌過(guò)敏原時(shí)有癥狀的患者可考慮脫敏治療;對花粉過(guò)敏的患者,當花粉季節延長(cháng),或對多種花粉過(guò)敏的患者,要暴露于隨后幾個(gè)花粉季節時(shí)。

五、過(guò)敏原特異性免疫治療的禁忌證 絕對禁忌證包括:①?lài)乐孛庖卟±砀淖兊募膊『兔庖呷毕莶?;②惡性腫瘤患者;③嚴重心理功能紊亂者,無(wú)法配合免疫治療;④用β受體阻滯劑治療(即使是局部應用,例如心得安等)可能加重過(guò)敏性鼻炎和哮喘,當免疫治療發(fā)生全身反應時(shí)干擾腎上腺素搶救的效能;⑤依從性差者,不能堅持長(cháng)期治療;⑥藥物治療不能控制的嚴重哮喘和(或)伴有不可逆氣道阻塞,免疫治療有可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作;⑦明顯的心血管疾病患者,在免疫治療期間如發(fā)生過(guò)敏反應使用腎上腺素搶救時(shí)將加重原有疾??;⑧小于5歲兒童(除非有蜂毒過(guò)敏)不推薦皮下注射免疫治療,4歲以上的患兒可采用舌下特異性免疫治療。

相對禁忌證:Metzger(1990)的研究表明。與普通孕婦相比,接受免疫治療的患有過(guò)敏性鼻炎和(或)哮喘的孕婦在流產(chǎn)、死產(chǎn)、未成熟兒的發(fā)生率、新生兒死亡率和先天畸形的發(fā)生率諸方面并不比前者高。大量對照觀(guān)察表明,孕期進(jìn)行免疫治療,在流產(chǎn)、死亡、未成熟胎兒的發(fā)生率、新生兒死亡率和先天畸形的發(fā)生率來(lái)說(shuō)是安全的。此外,在接受治療的懷孕患者中,有55例發(fā)生了局部反應,7例發(fā)生了全身性反應,但無(wú)導致流產(chǎn)病例。因此,正接受免疫治療的婦女懷孕后是否停止免疫治療應個(gè)別對待,通常不建議繼續增加劑量,可繼續維持原劑量治療;懷孕期間不推薦開(kāi)始免疫治療。